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昆明为打击医保骗保推出“三色”预警模式

2020-12-21
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【导读】 或许是因为惩罚力度较低的缘故,骗保等违规行为自我国推出社会医疗保险制度后便屡禁不止。而据最新消息显示,为了打击当地的医保骗保行为,昆明市在2018年便推出“红、橙、黄”三色预警模式!

  或许是因为惩罚力度较低的缘故,骗保等违规行为自我国推出社会医疗保险制度后便屡禁不止。而据最新消息显示,为了打击当地的医保骗保行为,昆明市在2018年便推出“红、橙、黄”三色预警模式!下面让我们来了解一下。

昆明为打击医保骗保推出“三色”预警模式

  据悉,借助三色预警模式,昆明市从2018年至今盯牢了涉嫌存在欺诈骗保行为的79家定点医疗机构和833名参保人,其中6家纳入红色预警的定点医疗机构被解除服务协议、关闭医保支付系统,纳入预警名单的部分参保人被约谈批评教育。

  目前,当地正在组织第三批分色预警名单调整,将逐步提升医保基金监管效率,保护老百姓的“救命钱”。

  据了解,为提升定点医疗机构和参保人管理的准确性,进一步提升医保基金监管效率,2008年11月起,昆明市医保部门结合日常检查情况进行数据分析研判,筛查出辖区范围内涉嫌存在诱导参保人邀约住院或降低入院指征反复收治参保人、套取医保基金违规行为的定点医疗机构,并及时纳入分色预警管理。不定期抽查存在一般问题的定点医疗机构,定期检查存在重点问题的定点医疗机构,跟踪严查存在特殊问题的定点医疗机构,形成定点医疗机构立体监管网络。

  省医保局相关负责人介绍,分色预警管理名单分为红色、橙色、黄色预警,分别对应跟踪严管、重点监管、一般管理3个等次。对定点医疗机构涉嫌伪造病历、伪造医疗保险费用结算单据、虚构门诊住院事实等8类套骗医保基金违法行为的纳入红色预警管理;对定点医疗机构涉嫌诱导住院、串换药品耗材等5类套骗医保基金违规行为的纳入橙色预警管理;对违反《定点服务协议》其他条款或其他行为被投诉举报的纳入黄色预警管理。对纳入分色管理的定点医疗机构,根据不同管理等级分别采取不同的监管措施:纳入红色预警管理的,加强日常审核、结算、资金拨付监管,在签订年度服务协议时,要实地查看、严格把关;对达不到医疗服务要求或不符合相关规定的,暂缓或不予签订服务协议,医保部门1个月实地检查一次;纳入橙色预警管理的,要加强日常审核、结算、资金拨付监管,医保部门每2个月实地检查一次;纳入黄色预警管理的,加强日常审核、稽核监管,医保部门每3个月实地检查一次。

  同时,分色管理实施动态调整机制,由州市级医保部门统一管理:纳入分色管理的定点医疗机构重点监管期为1年,重点监管期限内没有发现违规行为的,降低1个等次管理;连续2年未发现违规行为的,移除分色管理名单;对重点监管期限内发现有违规行为的,提高1个等次管理;区县医保部门在日常检查过程中发现应当纳入的定点医疗机构,及时上报州市医保部门综合研判纳入管理。

  按照官方的说法,2018年11月以来,昆明市组织了三轮分色预警名单调整,其中第一轮纳入红色名单9家、橙色名单10家、黄色名单18家,纳入预警参保人399人;第二轮纳入红色名单8家、橙色名单16家、黄色名单18家,纳入预警参保人434人!至于第三批分色预警名单,则在调整中。

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